Fistula dubur

Definisi

Fistula dubur adalah terowong patologi kecil dan terinfeksi yang menghubungkan dubur dengan kulit di sekitarnya. Khususnya, untuk ditentukan seperti itu, fistula dubur mesti berkembang di laman anatomi tepat - yang disebut "garis sisir atau garis anorektal" - yang memisahkan rektum dari dubur, di mana kelenjar dubur eksokrin ditempatkan.

Untuk memahami: apakah kelenjar dubur?
Kelenjar dubur - tepat disebut kelenjar Hermann dan Desfosses dalam ingatan penemu mereka - adalah struktur anatomi kecil yang terletak di sepanjang dinding saluran dubur. Saluran kelenjar tubular mereka mengeluarkan kandungannya ke dalam lubang dubur (kemurungan kecil dalam bentuk sarang burung walet yang disusun di kawasan dubur dengan cara yang melingkar.

Fistula dubur adalah hasil akhir dari jangkitan kelenjar ini yang, ketika ia berkembang, merosot menjadi abses.

• Dengan kata lain, fistula dubur mewakili komplikasi langsung dari abses dubur yang tidak dirawat dengan betul.

Bagaimana mereka terbentuk

Kami telah melihat bahawa fistula dubur mewakili akibat langsung dari jangkitan abses (abses) yang tidak dirawat.
Untuk mengembangkan fistula, jangkitan mesti berasal dari ruang bawah tanah: patogen dapat menembusi alat sfinkter yang mencapai ruang kelenjar dubur.
Apabila kelenjar dubur meradang (contohnya disebabkan oleh patogen dari najis) terbentuk kantung nanah yang, apabila pecah, menimbulkan fistula dubur.
Tetapi proses yang membawa kepada pembentukan fistula juga boleh berbeza: dalam keadaan tertentu, residu tinja atau rembesan lendir tersekat di ruang bawah tanah dubur, seperti menyebarkan kelenjar. Sebaliknya, proses menular boleh menjadi disebabkan oleh "kemasukan bahan tinja ke dalam tubulus perkumuhan, baik dari penyumbatan aliran keluar kelenjar.

Ingat itu ...
Abses dubur dan fistula dubur mewakili dua peringkat evolusi penyakit yang sama: abses sebenarnya komplikasi akut jangkitan, sementara fistula dubur merupakan bentuk kroniknya.

• Tidak ada fistula dubur tanpa abses

Punca dan faktor risiko

Fistula boleh disukai oleh pelbagai faktor, yang sama yang bertanggungjawab untuk abses dubur:

• Ulser dubur
• Penyakit usus yang meradang, seperti penyakit Crohn, diverticulitis dan kolitis ulseratif. Dianggarkan bahawa 50% pesakit dengan penyakit Crohn mengalami fistula dubur sekurang-kurangnya sekali.
• Sistem Imun Terjejas: 30% pesakit HIV mengalami fistula dubur
• Kanser rektum
• Tuberkulosis
• Penyakit kelamin (mis. Klamidia dan sifilis)
• Komplikasi pembedahan usus

Berbanding dengan wanita, lelaki nampaknya lebih sensitif terhadap fistula dubur.Selain itu, statistik perubatan menunjukkan bahawa gangguan ini berlaku dengan kejadian yang lebih besar pada lelaki muda-dewasa berusia antara 20 hingga 40 tahun.

Jenis fistula dubur

Fistula dubur tidak sama: pada dasarnya dikelaskan berdasarkan struktur dan lokasi.
Bergantung pada struktur, mereka merangkumi:

1. Fistula rektilinear: mereka mempunyai saluran komunikasi tunggal
2. Fistula cawangan: Banyak saluran penyambungan diperhatikan
3. Fistula tapal kuda: sambungkan sfinkter dubur ke kulit sekitarnya, pertama kali melalui rektum

Berdasarkan lokasi kanaliculus fistulous, fistula "tinggi" dibezakan, terletak di atas garis gigi, dan fistula "rendah", terletak di bawah. Lebih khusus lagi, fistula dubur dapat dikelaskan dalam pelbagai cara, tetapi secara amnya rujukan dibuat untuk klasifikasi Taman atau yang dikemukakan oleh Persatuan Gastroenterologi Amerika (AGA).

1. Bundle subkutan *, dilintasi oleh gentian tunik membujur kompleks
2. Bundel dalam *, bahagian sfinkter paling tebal yang mengelilingi membran mukus saluran dubur dan sfinkter dalaman

Levator anus * adalah otot yang nipis dan memanjang, dibahagikan kepada tiga bahagian: pubococcygeal, puborectal dan ileococcygeal

1. Fistula dangkal: terletak secara jauh (di bawah) ke kedua-dua sfingter dubur dalaman dan kompleks sfingter luaran (seperti yang ditunjukkan dalam gambar, mereka tidak menyeberangi sfingter dalaman atau luaran)
2. Fistula intersphincteric: terletak di antara sfinkter dubur dalaman dan kompleks sfingter luaran; boleh memanjang ke bawah ke kulit perianal, ke atas (buta), atau terbuka ke rektum
3. Fistula transphinteric: mereka melewati ruang interstisial dan sfinkter dubur luaran; mereka kemudian melalui sfinkter dalaman dan luaran
4. Fistula suprasphincteric: melewati sfinkter dalaman, melepasi ke atas di sekitar sfingter luaran di atas otot puborektal, kemudian menuju ke bawah ke otot levator sebelum menuju ke kulit
5. Fistula ekstraspherik: mereka mempunyai jalan yang bermula di atas sfinkter dubur dalaman dan berakhir di lubang kulit luar.

Tanda dan gejala

Untuk maklumat lebih lanjut: Gejala Fistula Anal

Gambaran klinikal pesakit yang menderita fistula dubur merangkumi kekusutan tanda dan gejala yang agak jelas.

Sekiranya, pada peringkat awal penyakit, pesakit tidak menyedari jangkitan, pada fasa akut gejalanya pasti tidak disedari. Fistula dubur sebenarnya menyebabkan sensasi kerengsaan, gatal-gatal dan pembengkakan pada dubur yang tidak menyenangkan, yang mana cenderung menonjol. semasa buang air besar dan biasanya disertai dengan pembuangan najis, nanah atau lendir yang minimum tetapi berterusan, yang menjadikan kawasan dubur lembap, menyebabkan dermatitis dan gatal-gatal. Rasa sakit yang dirasakan dapat menjadi tidak tertahankan dengan melakukan pergerakan tertentu, sehingga beberapa pesakit malah sukar untuk duduk di permukaan yang kaku.
Tidak jarang melihat pendarahan atau nanah di dalam najis; sangat kerap, kehilangan bahan serosa atau nanah dari lubang dubur juga berlaku secara bebas dari pengosongan (inkontinensia tinja). Pada beberapa pesakit yang terkena fistula dubur terdapat juga peningkatan suhu badan yang lebih kurang ketara (demam / demam rendah).

Sekiranya tidak ada campur tangan farmakologi atau pembedahan, gejala khas fistula dubur dapat merosot: keradangan kronik yang diberikan oleh abses dubur, dari masa ke masa, dapat menyebabkan perkembangan neoplasma malignan.
Pada pesakit yang mengalami kekebalan yang teruk seperti pesakit yang terkena AIDS, fistula dubur cenderung merosot menjadi fasciitis nekrotik Fournier, sehingga memanjang ke arah alat kelamin dan pangkal paha.

Diagnosis

Pemeriksaan proktologi sangat penting untuk memastikan kecurigaan fistula dubur. Setelah menganalisis gejala yang dilaporkan oleh pesakit, doktor meneruskan pemeriksaan fizikal, yang juga dapat dilakukan dengan anestesia tempatan.
Walaupun penentuan fistula dubur agak mudah, sayangnya pengenalan tepat jalan fistula agak rumit; begitu banyak "bahawa selalunya keseluruhan jalan keliru hanya dapat dikenal pasti semasa pembedahan.
Biasanya, diagnosis terdiri daripada ultrasound endoanal yang lembut (dilakukan dengan probe berputar khas yang mampu mengenal pasti jalan saluran sebanyak mungkin). Di sini, doktor akan menilai:

• Kemerahan dan pembengkakan tempatan
• Kemungkinan kehilangan darah
• Kebocoran nanah semasa pemeriksaan rektum
• Sebarang parut pembedahan

Apabila fistula dubur sangat kompleks dan bercabang, MRI perianal sering diperlukan.

Rawatan

Rawatan perubatan fistula perineum merangkumi antibiotik, imunosupresan dan imunomodulator. Secara amnya, keberkesanan terapi ubat-ubatan ini agak buruk, memandangkan frekuensi kambuh yang tinggi setelah pemberhentian ubat. Sebaliknya, terapi sistemik (lihat: Remicade) atau terapi imunomodulator tempatan dengan anti-TNFα, nampaknya mendorong penyembuhan fistula yang cepat dan stabil yang merumitkan penyakit Crohn, pada peratusan pesakit yang baik.

Kecenderungan langka untuk regresi definitif, sama ada secara spontan atau disebabkan oleh ubat, fistula dubur mendorong doktor untuk menjalani pesakit dengan pembedahan yang sukar. Strategi penyingkiran pembedahan fistula banyak dan bervariasi: oleh itu bergantung kepada doktor untuk menentukan cara bertindak, berdasarkan struktur dan panjang fistula. Matlamat utama intervensi ini adalah penghapusan proses supuratif secara kekal tanpa menjejaskan benua dubur pesakit

Kajian mendalam: jenis intervensi utama

Campur tangan invasif

1. Fistulotomi: biasanya dikhaskan untuk pesakit dengan fistula sederhana; campur tangan ini terdiri daripada perataan literal kanaliculus. Prosedur ini tidak dibebani dengan risiko inkontinensia yang ketara.
2. Fistulektomi: melibatkan pemotongan keseluruhan fistula dan bahagian mikro dari tisu sihat di sekitarnya.
3. Seton: ia adalah sejenis benang besar (tiub) yang dimasukkan melalui fistula dan kemudian bergabung di kedua ujungnya di luar badan. Seton mempunyai dua kelebihan yang berpotensi: yang pertama adalah saliran berterusan dari bahan yang terkandung di dalam terowong yang berserabut (seperti sebagai nanah), yang melarikan diri ke luar, mencegah perkembangan komplikasi dan memudahkan operasi pembedahan berikutnya; kelebihan kedua menyangkut kemungkinan meletakkan elastik secara berkala untuk perlahan-lahan membedah tisu otot (ELASTODIERESIS atau SECTION SLOW), memotong segmen baru kerana luka sebelumnya sembuh; dengan berbuat demikian, luka bersih dielakkan dan risiko inkontinensia.
4. Fistulektomi dua peringkat. Seperti yang dinyatakan oleh istilah itu sendiri, operasi ini dilakukan pada dua waktu yang berbeza untuk mengurangkan risiko komplikasi, seperti kerosakan pada sfingter dubur dan inkontinensia tinja. Ini ditunjukkan dalam rawatan fistula kompleks, transphinteric dan supraspheric, yang juga melibatkan otot dubur. Pada fasa pertama ia melibatkan kedudukan seton yang secara berkala dimasukkan ke dalam daya tarikan untuk perlahan-lahan membedah tisu otot (ELASTODIERESIS atau SLOW SECTION). Rawatan dengan seton berlangsung selama beberapa bulan dan jelas kurang memuaskan bagi pesakit. Dengan meletakkan ketegangan pada seton, lubang fistulous diturunkan semakin banyak, memungkinkan fistulotomi atau fistulektomi sebaik sahaja bahagian satah otot (yang sebelumnya dilakukan dengan menggunakan seton) memberi jalan kepada parut yang padat.
5. Flap endorektal: terdiri daripada pembinaan semula mukosa, submucosa dan kadang-kadang tunik otot bulat, yang diperoleh dengan menggunakan penutup mukosa rektum (diambil dari rektum yang terlalu banyak) pada bukaan dalaman fistula (lubang fistulous). Dengan prosedur ini, kebarangkalian inkontinensia adalah 35%.

Rawatan inovatif dan invasif minimum yang menghilangkan komplikasi pasca operasi seperti inkontinensia tinja (yang berlaku pada sekitar 10-30% kes).

1. Penutupan fistula dengan gam fibrin. Pembedahan mempunyai kadar penyembuhan sederhana, dalam urutan 20-60%. Ia melibatkan suntikan di dalam terowong yang berserabut, yang sebelumnya dibersihkan (debriding), dari campuran larut untuk menutupnya, seperti yang dilakukan oleh gam. Kelebihannya dikaitkan dengan invasif mini intervensi, yang membatalkan banyak komplikasi khas dari intervensi tradisional (termasuk inkontinensia) dan memastikan pengembalian yang lebih cepat ke aktiviti normal. Walau bagaimanapun, risiko berulang tetap tinggi, dengan kadar kejayaan rendah penyembuhan fistula dubur.
2. Penutupan fistula dengan palam ubat, tahan terhadap jangkitan dan lengai (ia tidak menghasilkan reaksi dari badan asing). Rawatan yang kurang invasif daripada pembedahan tradisional ini dilakukan dengan memasukkan "plug anal anal" khas (fistula plug) ke fistula, yang menyokong pembentukan tisu baru, dan kemudian diserap secara spontan oleh badan. Juga dalam kes ini selepas pembedahan komplikasi mereka hampir tidak ada, termasuk risiko inkontinensia; kadar kejayaan terapi adalah baik (40-80%) tetapi masih ada risiko penting untuk kambuh.
3. Teknik LIFT (ligasi saluran fistula inter sphincteric): prosedur pembedahan inovatif yang didasarkan pada penutupan selamat dari lubang fistulous dalaman (melalui ruang inter-sphincteric dan bukan melalui laluan endorektal) dan pada penyingkiran serentak tisu cryptoglandular yang dijangkiti (penyebab fistula). Ini adalah teknik invasif, selamat, efektif dan murah baru-baru ini, dengan kadar kejayaan yang baik dan risiko berulang.
4. VAAFT (Rawatan Fistula Anal Berbantukan Video): menggunakan alat diagnostik canggih (fistuloskop operasi) yang membolehkan pertama sekali untuk melihat secara langsung jalan fistula dari dalam, juga menonjolkan sebarang komplikasi tempatan. Selain penglihatan, peranti ini membolehkan anda untuk membersihkan dan merawat fistula itu sendiri dari dalam, mengikuti langkah demi langkah fasa operasi pada monitor; lebih-lebih lagi, operasi tersebut melibatkan penutupan hermetik pada lubang dalaman fistula transanal, penting untuk mengelakkan berlakunya penularan bahan tinja di fistula Teknik ini terutama ditunjukkan untuk rawatan fistula perianal yang kompleks. Dengan merawat fistula dari dalam, risiko menyebabkan kerosakan pada sfinkter dihilangkan; juga dalam kes ini, oleh itu, risiko inkontinensia selepas operasi dihapuskan.
   

Sebilangan besar masa, pesakit dikendalikan di hospital sehari, yang bermaksud bahawa dia dapat pulang ke rumah pada hari yang sama dengan operasi. Namun, untuk fistula yang lebih rumit, pesakit boleh ditahan di hospital selama dua atau lebih hari.

Pasca campur tangan

Selepas pembedahan, persepsi rasa sakit yang ringan mesti dianggap sebagai keadaan yang benar-benar normal. Kehilangan darah juga, hingga tahap tertentu, adalah risiko pasca operasi yang agak biasa. Selepas operasi untuk fistula dubur, rasa sakit dapat dikawal dengan memberikan ubat penahan sakit, dosnya mesti selalu ditentukan oleh doktor.
Selain itu, untuk mengurangkan kesakitan, pesakit dapat melakukan kompres lembut air suam-suam (mandi sitz) di kawasan intervensi. Untuk memudahkan pengosongan, doktor boleh menetapkan ubat pencahar atau ubat pelembut najis.
Kemungkinan pengambilan antibiotik (tertakluk kepada preskripsi perubatan) untuk diminum dapat mencegah timbulnya jangkitan pasca operasi.

Risiko utama yang berkaitan dengan pembedahan fistula dubur adalah:

1. Jangkitan
2. Inkontinensia najis
3. Fistula yang berulang

Pendekatan yang diinginkan adalah untuk mengelakkan kes nombor 2 sebanyak mungkin; dengan kata lain, kami cuba melindungi kesinambungan sfinkter dengan mengadopsi (bila mungkin) teknik invasif minimum, walaupun ini merugikan kadar kejayaan (lebih rendah) dan (lebih tinggi) risiko kambuh berbanding dengan teknik pembedahan tradisional. Namun, pendekatan seperti ini sering kali memerlukan kos kesihatan yang lebih tinggi, masalah yang tidak signifikan jika kita mempertimbangkan keadaan sosio-ekonomi negara ketika ini.

Risiko pasca pembedahan dapat dicegah sebahagiannya dengan memberi perhatian khusus pada kebersihan luka dan menghormati rehat yang mutlak: dengan cara ini, luka itu dicegah daripada dijangkiti dan fistula dubur berulang.