Biasa dengan pelbagai patologi, sindrom nefrotik adalah gambaran klinikal yang dicirikan oleh:
- kehadiran protein dalam air kencing (proteinuria), yang menjadi berbuih
- pengurangan jumlah protein dalam darah (dysprotidemia dengan hypoalbuminemia)
- kemunculan pembengkakan umum (edema), pada mulanya di muka, kemudian meluas ke kawasan badan lain, seperti kaki, pergelangan kaki dan perut
Selalunya terdapat juga:
- Hiperlipidemia (peningkatan jumlah kolesterol atau trigliseridemia)
- Kebolehkompleksan darah: risiko trombo-embolisme
Untuk dapat membicarakan sindrom nefrotik, kehadiran protein dalam air kencing mesti mempunyai asal glomerular, iaitu penyataan perubahan serius terhadap kebolehtelapan dinding kapilari glomerular.
Glomerulus buah pinggang dan fungsi buah pinggang
Nefron adalah unit fungsional buah pinggang, iaitu pembentukan anatomi terkecil yang mampu menjalankan semua fungsi yang ditugaskan oleh organ tersebut. Setiap kira-kira dua juta nefron yang terdapat di setiap dua buah pinggang dibahagikan kepada dua komponen:
- renal atau Malpinghi corpuscle (glomerulus + kapsul Bowman): bertanggungjawab untuk penapisan
- sistem tiub: bertanggungjawab untuk penyerapan semula dan rembesan
yang menjalankan tiga proses asas:
- penapisan: berlaku di glomerulus, sistem kapilari yang sangat khusus yang membolehkan semua molekul kecil darah berlalu, menentang hanya aliran protein dan unsur korpuskular yang lebih besar (sel darah merah, putih dan trombosit). Protein yang lebih besar tidak melalui masalah fizikal, yang lebih kecil ditolak dengan adanya cas elektrik negatif
- penyerapan semula dan rembesan: mereka berlaku dalam sistem tiub dengan tujuan menyerap semula bahan yang disaring secara berlebihan (contohnya glukosa, yang tidak dapat hilang oleh badan dalam air kencing) dan untuk meningkatkan perkumuhan yang disaring dengan cara yang tidak mencukupi
Dengan adanya sindrom nefrotik terdapat kehilangan selektivitas penghalang glomerular baik untuk dimensi molekul dan untuk cas elektrik: akibatnya, sejumlah besar protein hilang dengan air kencing.
Gejala
Edema adalah gejala yang paling khas dan tanda klinikal sindrom nefrotik.
Subkutan dan lembut, awalnya dilokalisasi di kawasan periorbital terutama pada waktu pagi, edema kemudian cenderung merebak ke kawasan lain, seperti bahagian belakang kaki, kawasan presacral dan perut, atau menjadi umum (anasarca) dengan asites dan efusi pleura dan / atau perikardial. Evolusi edema dapat dilihat melalui penilaian berat badan setiap hari: semakin banyak peningkatan ini, semakin besar pengumpulan cecair di ruang interstisial.
Buih dalam air kencing adalah tanda proteinuria. Urin gelap, berwarna teh atau coca-cola, sebaliknya, adalah khas untuk sindrom nefritik, keadaan yang serupa dengan yang sebelumnya, tetapi juga dicirikan oleh kehilangan sel darah merah dalam air kencing.
Kehilangan protein dalam air kencing, khususnya imunoglobulin, dapat dikaitkan dengan "peningkatan kerentanan terhadap jangkitan. Pesakit dapat merasa lemah, asthenik, hanya menunjukkan cachectic hanya dalam kes yang paling serius dan sekarang jarang berlaku.
Elektroforesis protein serum menunjukkan, selain pengurangan albumin, peningkatan globulin α2 dan globulin Β.
Sebab dan klasifikasi
Bergantung pada asalnya, sindrom nefrotik pertama kali dibahagikan kepada primer dan sekunder; dalam kes pertama ia adalah ungkapan penyakit ginjal, yang kedua dari penyakit sistemik atau dalam hal lain yang melibatkan organ lain selain ginjal.
Bentuk sindrom nefrotik primer atau primer (diagnosis adalah histologi dan oleh itu memerlukan biopsi buah pinggang):
- Glomerulopati perubahan minimum
- Glomerulonefritis membran
- Glomerulosklerosis segmental fokus
- Glomerulonefritis membran-proliferatif
Bentuk sindrom nefrotik sekunder:
- Penyakit metabolik: Diabetes Mellitus; Amiloidosis
- Penyakit imun: Lupus eritematosus sistemik; Schonlein-Henoch purpura, Polyarteritis nodosa, sindrom Sjogren, Sarcoidosis
- Neoplasma: Leukemia, Limfoma, Multiple Myeloma; Karsinoma (paru-paru, perut, usus besar, payudara, buah pinggang); Melanoma
- Ketoksikan nefro: Garam emas, Penicillamine, Ubat anti-radang bukan steroid; Lithium, Heroin
- Alergen: Gigitan serangga; Gigitan ular; Serum antitoksin
- Penyakit berjangkit
- Bakteria: glomerulonefritis pasca berjangkit; dari shunt yang dijangkiti; endokarditis bakteria, lue
- Viral: hepatitis B dan C, HIV, Epstein-Barr, Herpes zooster
- Protozoa: malaria
- Helminths: schistosomes, filariae
- Eredo-familial: Alport syndrome, penyakit Fabry
- Lain-lain: Toksemia kehamilan (Pra-eklampsia); Hipertensi malignan
Pada kanak-kanak kecil, sindrom nefrotik disebabkan, pada 90% kes, oleh glomerulonefritis lesi minimum atau glomerulosklerosis fokus dan segmental. Peratusan ini menurun kepada 50% pada kanak-kanak berumur lebih dari 10 tahun.
Pada orang dewasa, sindrom nefrotik paling kerap disebabkan oleh glomerulonefritis membran, diikuti oleh glomerulosklerosis fokal dan segmental dan perubahan glomerulonefritis minimum dalam kejadian. Kira-kira 30% orang dewasa dengan sindrom nefrotik mempunyai penyakit sistemik (diabetes mellitus, amiloidosis, lupus eritematosus sistemik, atau barah, terutamanya usus besar atau paru-paru).
Pada usia pediatrik, sindrom nefrotik lebih kerap berlaku pada lelaki, sementara pada masa dewasa kejadian antara kedua-dua jantina adalah seragam.
Bagaimana gejala dan komplikasi sindrom nefrotik timbul?
Peningkatan kebolehtelapan dinding kapilari glomerular
↓
Saluran protein ke dalam air kencing (proteinuria)
↓
Pengurangan protein plasma (Hipoproteinemia atau hipoprotidemia atau hipoalbuminemia)
_______________________|_______________________
|
Pengurangan tekanan darah onkotik atau koloid-osmotik
↓
Penampilan Edema Massa + Hipovolemia
↓
Pengurangan aliran darah buah pinggang
↓
Peningkatan rembesan renin dengan pengaktifan sistem renin-angiotensin dan peningkatan pembebasan aldosteron
↓
pengekalan garam dan air dan pemburukan edema
+ kemungkinan hipertensi ringan + peningkatan kadar penapisan glomerular
↓
kehausan nefron kerana fungsi berlebihan
|
Peningkatan sintesis lipoprotein di hati + kehilangan air kencing beberapa faktor yang mengatur metabolisme lipid
↓
Hiperlipidemia (peningkatan kadar trigliserida plasma, LDL dan VLDL)
↓
Lipiduria (peningkatan kepekatan lipid dalam air kencing)
+ Peningkatan risiko kardiovaskular dengan aterosklerosis yang dipercepat
Sekiranya terdapat sindrom nefrotik, protein utama yang terdapat dalam air kencing adalah albumin (proteinuria selektif); namun, protein plasma lain (proteinuria bukan selektif), seperti transferrin, perencat pembekuan dan pembawa hormon juga mungkin terdapat pada tahap yang berbeza-beza; kehilangan unsur-unsur ini menjelaskan kemungkinan komplikasi penyakit (kekurangan zat makanan, jangkitan, trombosis, anemia, kelemahan). Sebagai contoh, sebagai tindak balas kepada pengurangan protein plasma, hati menghasilkan sejumlah besar fibrinogen. Sekiranya kita menambah ini kehilangan ginjal antithrombin III dan faktor antikoagulan lain, gambaran hiperkoagulan muncul yang sering dijumpai dalam sindrom nefrotik. Komplikasi hipercoagulabiliti adalah kemungkinan trombosis urat ginjal, selain peningkatan umum risiko kardiovaskular. Kehilangan Transferrin memudahkan anemia, sementara penurunan IgG dan beberapa faktor Pelengkap, seperti Properdin, meningkatkan kepekaan terhadap jangkitan. Kekurangan globulin yang mengikat cholecalciferol menyebabkan "perubahan metabolisme Vitamin D3 dengan penyerapan kalsium usus yang lebih rendah dan hiperparatiroidisme sekunder.
Terapi
Pilihan terapi jelas bergantung pada penyakit yang merupakan akibat dan ekspresi Sindrom Nefrotik.
Secara amnya, rawatan tersebut melibatkan pemberian ubat diuretik, yang mungkin berkaitan dengan kemasukan albumin manusia; pendekatan ini bertujuan untuk mengurangkan edema. Antara ubat yang berguna untuk mengatasi proteinuria adalah perencat ACE, terutama ditunjukkan dalam kes sindrom nefrotik yang berkaitan dengan hipertensi. Sebarang perubahan dalam metabolisme lipid dapat diperbaiki dengan mengambil ubat penurun lipid, seperti statin. Risiko trombotik yang meningkat dapat diperbaiki dengan menggunakan ubat antikoagulan. Sekiranya sindrom nefrotik adalah ekspresi penyakit radang atau etiologi autoimun, pesakit boleh mendapat manfaat daripada ubat imunosupresif (siklosporin) dan ubat anti-radang steroid (kortikosterida).
Ini berkaitan dengan rehat tidur, sekatan pengambilan cecair secara global, pengambilan diet rendah natrium dan rendah lemak dan pantang menggunakan ubat-ubatan yang boleh memperburuk kerosakan buah pinggang yang berkaitan dengan sindrom nefrotik (agen kontras, antibiotik dan NSAID seperti ibuprofen, naproxen dan celecoxib).
